1 : 29 : 300 = 330

昨日の記事があったので

それに関連づいたことをひとつ。





まずはおさらいから。



昨日紹介した記事の事故は、

患者が死亡した重大事故です。



死亡まで至ってしまったので全国紙に載るまで大きくなりましたが

もし同じような事故で患者が死亡までいかなければ、

きっと全国に知られることはなかった事故です。



医療の現場で起きる事故が

毎回毎回、全国紙で報道されますか?



されませんよね。



では逆に、起ってる事故は報道されるような

重大な事故ばかりですか?



そうではないですよね。



死亡という最悪の結果を招いた事故は、

医療事故全体の中で、氷山の一角にすぎません。





重大な事故が1つ起きるには、

その裏に重大な事故に直結するような軽い事故

29もあると言われています。



1つの最悪の事故が発覚した時点で

それにつながる軽微な事故が29もあるのです。



つまり30分の1の確率で最悪の結果が生まれます。





これらの30の事故は初めから軽微な事故ではありません。



どんな事故であっても始まりは些細な事故です。



軽微な事故から些細な事故までいくものが

10分の1の確率で存在すると言われています。



つまり、重大な事故(ここでは死亡事故ですね)が1つ起きると

その陰に29の軽微な事故が隠れており、

さらにその陰には10倍の300の些細な事故が潜んでいるのです。





この些細な事故は、現場で『ヒヤリ』としたり『ハッと』したりするので

【ヒヤリ・ハット】と言われます(冗談みたいですが本当です)。




重大:軽微:ヒヤリハット=1:29:300



という構図ができますね。



これを【ハインリッヒの法則】と呼びます。



別名 【災害三角形定理】 【災害トライアングル】

【障害四角錘】 【障害ピラミッド】

とも言われます。





大手企業ではこの1:29:300の数字を足した『330運動』なども

事故を未然に防ぐための対策として取り入れたりしています。



事故は必ずしも人為的要因だけが問題ではありません。



職場環境や職務システムなども大きく関与しているのです。



なので、もし事故が起きた場合、

事故を起こした人物だけにフォーカスをあて

その人ばかりを責めていては、なにも根本的な解決には至りません。





私の勤務する病院では、専属で安全管理室が設置され、

この『ヒヤリ・ハット』を積極的に報告させます。



病院全体でだいたい月に150~200件程度の報告があります。



積極的に報告されることによって『ヒヤリ・ハット』を充分認識させ、

またこれだけの報告があれば現場で問題となっていることが明確化し

その対策を講じることもできるわけです。





簡単な事故を軽く受け止め、流してはいけません。



いつかその事故が、

重大な結果を招くことになるでしょう。









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